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近年來，國(guó)家不斷強(qiáng)調(diào)藥品和醫(yī)用耗材“招采合一”，落實(shí)醫(yī)院的采購主體地位，鼓勵(lì)以醫(yī)聯(lián)體等各種形式開展議價(jià)以降低藥品耗材價(jià)格。隨著省級(jí)招標(biāo)逐漸轉(zhuǎn)為準(zhǔn)入平臺(tái)，多種形式的議價(jià)越來越普遍，而這其中，又以醫(yī)療機(jī)構(gòu)（單體醫(yī)院或醫(yī)療集團(tuán)）議價(jià)談判最為常見。

2010年7月，《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范的通知》發(fā)布，國(guó)家首次以正式文件的形式明確對(duì)二次議價(jià)的態(tài)度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購銷藥品，不得進(jìn)行“二次議價(jià)”。

但較為戲劇化的是，2015年的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)）和2016年的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》又賦予了“二次議價(jià)”名正言順的合法權(quán)利——在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，允許以市為單位在省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)上自行采購；在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)，允許公立醫(yī)院在省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購。

耗材領(lǐng)域，國(guó)家并沒有明確態(tài)度，二次議價(jià)現(xiàn)象較為常見，另外隨著“掛網(wǎng)準(zhǔn)入”模式的盛行，各地鼓勵(lì)以醫(yī)聯(lián)體、跨地區(qū)聯(lián)盟、�？坡�(lián)盟以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等形式帶量議價(jià)進(jìn)一步降低耗材價(jià)格，“二次議價(jià)”的說法也就不再成立了。

目前來看，各地議價(jià)項(xiàng)目較亂，議價(jià)規(guī)則不一，有的醫(yī)院議價(jià)結(jié)果共享就低趨同，有的在省級(jí)掛網(wǎng)+地市議價(jià)的基礎(chǔ)上醫(yī)院再次議價(jià)，有的“明扣變暗返”，有的強(qiáng)硬規(guī)定降幅······給企業(yè)帶來了很大的壓力。

廣東省在2018年底全面取消耗材加成，其后陸續(xù)有醫(yī)院發(fā)布通知，均強(qiáng)調(diào)“嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用”、“控制耗材成本及合理使用”，對(duì)院內(nèi)在用耗材進(jìn)行粗暴降價(jià)。

今年2月，廣州市有兩所大三甲醫(yī)院發(fā)出醫(yī)用耗材降價(jià)通知，要求耗材供應(yīng)商降價(jià)，自3月15日起執(zhí)行。其中一家明確以供貨量的數(shù)額來區(qū)分降幅，另外一家則以產(chǎn)品單價(jià)來劃分降幅。近日，又有企業(yè)爆出廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院通知骨科類、介入類和外科類的醫(yī)用耗材供應(yīng)商議價(jià)，議價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為在現(xiàn)行采購價(jià)上以不低于30%的基礎(chǔ)降價(jià)。

近些年政府乃至醫(yī)院的降價(jià)熱情異常高漲，“二次議價(jià)”風(fēng)潮涌動(dòng)：有的在地市集中招標(biāo)結(jié)果上進(jìn)一步議價(jià)談判，有的甚至形成了“省級(jí)掛網(wǎng)限價(jià)+地市議價(jià)談判+醫(yī)院強(qiáng)行壓價(jià)”的多次議價(jià)模式，典型地區(qū)即江西。

2016和2017年，江西分兩批完成了對(duì)骨科等多類高值耗材的掛網(wǎng)工作； 2018年，新余、贛州和撫州三市相繼發(fā)布議價(jià)公告，對(duì)省內(nèi)掛網(wǎng)的高值耗材（部分）組織（聯(lián)合）議價(jià)（帶量采購）。

今年1月，贛州市唯一一家省直省管三甲醫(yī)院——贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院發(fā)布公告，根據(jù)2018年贛州高值耗材議價(jià)目錄及省高值耗材動(dòng)態(tài)增補(bǔ)品種遴選出1292個(gè)產(chǎn)品進(jìn)行議價(jià)采購。要求企業(yè)提供贛州市執(zhí)行價(jià)（參考價(jià)）、江西省限價(jià)、贛醫(yī)一附院現(xiàn)行價(jià)、本次報(bào)價(jià)共4個(gè)價(jià)格，且本次報(bào)價(jià)必須低于前3個(gè)參考價(jià)。

這也就意味著，本次遴選出的高值耗材價(jià)格很有可能是比全國(guó)最低價(jià)還要低的一個(gè)價(jià)格。對(duì)提供虛假信息的耗材企業(yè)，贛醫(yī)一附院將其列入“黑名單”，取消該企業(yè)所有產(chǎn)品在該院的配送權(quán)。

此外，贛州市第三人民醫(yī)院也在4月份開啟部分耗材遴選，要求議價(jià)產(chǎn)品價(jià)格符合“兩個(gè)不高于”——不高于省、市標(biāo)平臺(tái)最低成交價(jià)；不高于市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購價(jià)格。由醫(yī)院評(píng)審專家組綜合患者情況、樣品質(zhì)量、價(jià)格等因素選定中標(biāo)產(chǎn)品。

江蘇的醫(yī)院議價(jià)形式，可謂五花八門，部分以地區(qū)和縣級(jí)市為單位進(jìn)行議價(jià)，沒有落到單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上，鉆了“禁止二次議價(jià)”的空子。

去年中旬，多家企業(yè)爆出常州市武進(jìn)區(qū)針對(duì)市級(jí)中標(biāo)產(chǎn)品，又組織企業(yè)進(jìn)行藥品和醫(yī)用耗材的價(jià)格談判。我們了解到，藥品的價(jià)格談判重點(diǎn)在自報(bào)讓利率方面，現(xiàn)場(chǎng)開展人機(jī)對(duì)話：第一輪，企業(yè)自報(bào)一個(gè)人讓利率及價(jià)格，然后電腦反饋一個(gè)讓利率及價(jià)格（電腦給的返利不等，基本是10個(gè)點(diǎn)起步）；第二輪，企業(yè)若不同意，可重新填報(bào)；然后，回去等通知。

此外，還要求企業(yè)簽署《銷售讓利協(xié)議》，經(jīng)談判所產(chǎn)生的與市級(jí)中標(biāo)價(jià)之間的差價(jià)，由藥企繳納到區(qū)財(cái)政局專戶。耗材談判的流程也大體如此。

此外，江蘇省內(nèi)還出現(xiàn)了鹽城249家醫(yī)院“抱團(tuán)”二次議價(jià)；泰州靖江要求企業(yè)議價(jià)，議價(jià)結(jié)果不公示且議價(jià)后的產(chǎn)品開票價(jià)為原泰州市中標(biāo)價(jià)；常州天寧區(qū)私下電話通知個(gè)別廠家單獨(dú)議價(jià)，金壇區(qū)連續(xù)幾年收取耗材高額返點(diǎn)；無錫江陰基層醫(yī)院以支持醫(yī)院和政府工作談扣率；部分知名三甲醫(yī)院要求原供應(yīng)商落標(biāo)產(chǎn)品替換或新品入院時(shí)，國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品按照市級(jí)中標(biāo)價(jià)格的一半進(jìn)院，進(jìn)口產(chǎn)品按照市標(biāo)價(jià)格的70%入院······

2017年3月，河南省實(shí)現(xiàn)十大類高值和試劑掛網(wǎng)采購。掛網(wǎng)采購要求簡(jiǎn)單，企業(yè)只要通過資質(zhì)審核就可以掛網(wǎng)，價(jià)格要求不嚴(yán)，醫(yī)院在不高于上一次采購價(jià)的基礎(chǔ)上，參考外省中標(biāo)/掛網(wǎng)價(jià)，與企業(yè)自主協(xié)商價(jià)格。

而在省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，河南省內(nèi)最強(qiáng)的兩所大三甲醫(yī)院——河南省人民醫(yī)院和鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，已經(jīng)于2018年初率先對(duì)高值耗材和診斷試劑進(jìn)行了帶量議價(jià)。2018年4月18日起，河南省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照這兩所醫(yī)院議價(jià)后的全省最低采購價(jià)，實(shí)施省內(nèi)高值醫(yī)用耗材（試劑）價(jià)格聯(lián)動(dòng)。

此外，河南省還多措并舉，降低高值耗材采購價(jià)格：各地級(jí)市和省直醫(yī)院成立“18+1”議價(jià)采購聯(lián)合體進(jìn)行帶量采購；“三線控價(jià)”，省平臺(tái)采取外省最低價(jià)、本省最高價(jià)、本省中間價(jià)控制采購價(jià)格；平臺(tái)根據(jù)省內(nèi)采購聯(lián)合體議價(jià)結(jié)果、外省新的中標(biāo)/掛網(wǎng)價(jià)、省平臺(tái)最低交易價(jià)每日更新參考價(jià)；要求高值十大類嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”并進(jìn)行多次抽檢，多家經(jīng)營(yíng)企業(yè)因“未收集醫(yī)用耗材兩票制品種目錄”遭整改。

結(jié)語：進(jìn)院議價(jià)本應(yīng)是為了適度降低藥耗品價(jià)格、減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)在卻變成了部分醫(yī)院中飽私囊、暗中獲利的渠道，不禁讓企業(yè)咬牙切齒而又無可奈何。目前來看，耗材領(lǐng)域唯有天津跨出了關(guān)鍵一步，其以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為杠桿，打破“零差率”的束縛，既能激勵(lì)議價(jià)、補(bǔ)助醫(yī)院、讓利于民，又能堵住企業(yè)的“悠悠之口”，值得借鑒。

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